Sicherungsmaßnahmen in der PKV

Sicherungsmaßnahmen in der PKV (Basis-, Standard-, Notlagentarif)

Aufgeschreckt durch Verbraucherschutzproteste gegen vermeintlich unbezahlbare PKV-Beiträge im Alter und kritische Medienberichte, nach denen eine große Zahl von Menschen in Deutschland überhaupt keinen Krankenversicherungsschutz hat, reagierte der Gesetzgeber und ergriff Maßnahmen, um eine Versicherungsdeckung zu bezahlbaren Prämien für alle Betroffenen sicherzustellen. Damit hat er allerdings erheblich in das Kalkulationsmodell der PKV eingegriffen.

Basistarif

  • Seit dem 01.01.2009 hat der Gesetzgeber für die private Kranken-versicherung die Einführung eines Basistarifs vorgeschrieben. Zugang zum Basistarif bei allen PKV-Unternehmen haben der PKV zuzuordnende Nichtversicherte (das sind z. B. Personen, die früher in der PKV versichert
    waren).
  • Alle Personen, die ab dem 01.01.2009 neu in die PKV eintreten, haben ein Wechselrecht in den Basistarif jedes beliebigen Versicherungs-unternehmens.
  • Seit dem 01.07.2009 können Versicherte, die ihren Vertrag vor dem 01.01.2009 abgeschlossen haben, in der PKV unter Mitnahme von Alterungsrückstellungen nur noch innerhalb ihres Unternehmens in den Basistarif wechseln, und zwar nur:
    – ab dem 55. Lebensjahr
    – bei Bestehen eines Rentenanspruchs oder
    – wenn Hilfebedürftigkeit besteht

Kontrahierungszwang

Für den Basistarif hat der Gesetzgeber einen Kontrahierungszwang vorgeschrieben. Die Versicherungsunternehmen dürfen daher den Antrag eines Versicherungsberechtigten auf Versicherung im Basistarif grundsätzlich nicht ablehnen. Bei bestehenden Vorerkrankungen dürfen auch keine Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse zum Ausgleich des erhöhten Risikos vereinbart werden. Es findet aber trotzdem eine Gesundheitsprüfung statt, um für die im Basistarif Versicherten den Risikoausgleich zwischen den Unternehmen der privaten Krankenversicherung durchzuführen und um für einen späteren Tarifwechsel Risikozuschläge festzulegen. Für bei Antragsprüfung festgestellte Krankheiten oder Erschwernisse wird dazu ein fiktiver Risikozuschlag ermittelt und dem Vertrag für zukünftige Umtarifierungen zugrunde gelegt.

Leistungen

Der Basistarif bietet Versicherungsschutz, der in Art und Umfang mit dem in der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar ist (§ 12 Abs. 1a VAG). Die genaue Ausgestaltung des Versicherungsschutzes wird durch den Verband der privaten Krankenversicherung durchgeführt.

Angebot

Der Basistarif muss von dem Versicherungsunternehmen ohne und mit vier Selbstbehaltstufen (300, 600, 900 und 1.200 Euro pro Kalenderjahr) angeboten werden. Der Versicherungsnehmer ist an die Wahl der Selbstbehaltstufe drei Jahre gebunden. Es sei denn, der vereinbarte Selbstbehalt führt nicht zu einer angemessenen Reduzierung der Prämie. Im beihilfekonformen Basistarif (für Beamte) werden die Selbstbehaltstufen entsprechend dem versicherten Prozentsatz festgelegt.

Beitragsbegrenzung

Der Beitrag zum Basistarif ist begrenzt. Der Höchstbeitrag entspricht dem jeweils gültigen Höchstbeitrag in der GKV. Dieser wird ab 2015 im Wesentlichen anhand des gesetzlich festgelegten allgemeinen Beitragssatzes von 14,6 % und der Beitragsbemessungsgrenze in der GKV ermittelt. Hinzu kommt der durchschnittliche Zusatzbeitrag in der GKV (in 2015 = 0,9 %). Stichtag ist immer der 01.01. eines Jahres

allgemeiner Beitragssatz 2015 14,6 %
+ durchschnittlicher Zusatzbeitragssatz 2015 0,9 %
= Beitragssatz gesamt 15,5 %
x Beitragsbemessungsgrenze 2015 4.125 EUR
= Höchstbeitrag Basistarif 2015 639,38 EUR

Wenn nachgewiesen wird, dass durch die Zahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit entsteht, wird der Beitrag halbiert. Falls dann immer noch Hilfebedürftigkeit durch die Beitragszahlung droht, leistet der zuständige Träger nach dem SGB II oder SGB XII auf Antrag einen Zuschuss.

Wenn unabhängig von der Beitragszahlung Hilfebedürftigkeit besteht und auch dies durch den zuständigen Träger nach dem SGB II oder SGB XII bescheinigt wird, reduziert sich der Beitrag ebenfalls auf die Hälfte. Auf Antrag gewährt der zuständige Träger nach dem SGB II oder SGB XII auch hierfür einen Zuschuss in Höhe des halben Höchstbeitrags der GKV. Diese Regelung ergibt sich nicht unmittelbar aus dem Gesetz, sondern auf Basis eines Urteils des Bundessozialgerichts vom 18.01.2011.

Weitere Infos zum Basistarif bei der Continentale finden Sie hier.

Standardtarif

Der Standardtarif ist ein im Jahr 1994 eingeführter brancheneinheitlicher Tarif in der privaten Krankenversicherung. Er richtet sich insbesondere an Versicherte, die aus finanziellen Gründen ihren bisherigen Versicherungsschutz nicht mehr halten können. Deshalb ist der Standardtarif grundsätzlich nur für ältere (ab dem 65. Lebensjahr) und langjährig Versicherte (mindestens zehn Jahre)geschaffen worden.

Für die bereits vor dem 01.01.2009 in der PKV Krankheitskostenvollversicherten steht dieser Tarif nach wie vor zur Verfügung. Im Gegensatz zu dem ebenfalls abschließbaren Basistarif baut der Standardtarif keine mitgabefähige Alterungsrückstellung auf. Der Ehegattenbeitrag ist auf 150 % des GKV Höchstbeitrags limitiert, wenn das Gesamteinkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) nicht übersteigt.

Mit Blick auf die Zugangsvoraussetzungen ist also für die entsprechende Versichertengruppe der Basistarif keine echte Alternative. Außerdem ist der Standardtarif – aufgrund der Zugangsmöglichkeiten schlechter Risiken in dem Basistarif wegen dem Kontrahierungszwanges – günstiger im Beitrag als der Basistarif.

Weitere Infos zum Standardtarif bei der Continentale finden Sie hier.

Notlagentarif

Mit Wirkung zum 01.08.2013 wurde mit dem „Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung“ (sogenanntes „Notlagentarif-Gesetz“) auch die Einführung eines „Notlagentarifs“ (NLT) beschlossen.

Durch das Gesetz werden PKV-Versicherte, die ihre Beiträge für Tarife, mit denen die Pflicht zur Versicherung erfüllt wird, nicht zahlen können, nach entsprechendem Mahnverfahren im Notlagentarif versichert. Der bestehende Vertrag ruht währenddessen. Sind alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt, wird
der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats im Ursprungstarif fortgesetzt.

Leistungen

Der Tarif gewährleistet eine vom Gesetzgeber gewollte Notfallversorgung, also zum Beispiel eine unfallbedingte Erstversorgung, Behandlung wegen grippalem Infekt, stationäre Behandlung wegen Appendizitis. Die Erstattungspflicht beschränkt sich im Übrigen auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen. Eine privatärztliche Behandlung im Krankenhaus zum Beispiel ist deshalb nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. Für Kinder und Jugendliche sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft gelten Ausnahmen hinsichtlich des Versicherungsumfanges.

Beiträge

Der Beitrag für den Notlagentarif ist unabhängig von Alter und Geschlecht: Laut § 12 h Abs.2 VAG darf der Beitrag aus dem NLT nicht höher sein als zur Deckung der Aufwendungen für Versicherungsfälle aus dem Tarif erforderlich ist.
Da der Beitrag unabhängig vom Alter kalkuliert wird, werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. Vorhandene Alterungsrückstellungen des bisherigen Versicherungsschutzes werden im NLT angerechnet. Es dürfen maximal 25 % der monatlichen Prämie des NLT durch Entnahme aus der bisher angesammelten Alterungsrückstellung geleistet werden. Je länger die Versicherung besteht und je mehr Alterungsrückstellungen folglich vorhanden sind, desto geringer ist also grundsätzlich der individuelle Beitrag des Versicherten. Aus diesem Grund kann kein allgemeiner Beitrag für den Notlagentarif genannt werden.
Beitragsschuldner werden somit vor weiterer Überschuldung geschützt und sind eher in der Lage, ihre Beitragsschulden auszugleichen. Dies führt unter dem Strich zu einer deutlichen Entlastung der Versichertengemeinschaft. Andererseits ist im Alter bei den Versicherten nur mehr eine geringere Alterungsrückstellung vorhanden.